DECLARAÇÃO DE RENDA

Declaro para devidos fins, que percebo mensalmente a quantia de R$___________________________, tendo as seguintes despesas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Declaro, ainda, que estou ciente do disposto no artigo 2000000/ C.P., o qual prevê pena privativa de liberdade e multa em caso de falsa declaração com o fim de alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Afim que não possuo condições de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, sem prejuízo do meu próprio sustento e o de minha família, razão pelo qual faço jus à Assistência Jurídica Integral, indicando a Defensoria Pública para o patrocínio de meus interesses.

Data _____/_____/_____

Nome______________________________________________________________

Nacionalidade_____________________ Estado Civil_________________________

Identidade________________________ Órgão Expedidor____________________

CIC_____________________________ Profissão__________________________

Endereço_____________________________________________________________________________________________________________________________

Assinatura__________________________________________________________

(firma reconhecida)