COM69

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Exmo. Sr. Dr. Oficial do Cartório do Registro de Protesto de Títulos

Cidade de ........

.....(nome)..., .... (qualificação e residência), tendo resgatado o título anexo de R$..........., protestado por esse Cartório em .....(data do protesto), vem, na forma da Lei n° 6.60000, de 25.0000.10007000, requerer a Vossa Excelência o respectivo cancelamento.

Termos em que

E. Deferimento.

.............., ... de .......... de 1000.......

Assinatura

N.B. - Apresentar o título em original.