ANEXO XXXVI MANUTENÇÃO DA ATIVIDADE DE SEGURADO ESPECIAL
ANEXO XXXVI
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
MANUTENÇÃO DA ATIVIDADE DE SEGURADO ESPECIAL | |||||||||
ANO: | |||||||||
Dados da entidade representativa: | |||||||||
Nome completo: | |||||||||
CNPJ: | |||||||||
Endereço: | |||||||||
Identificação do segurado especial: | |||||||||
NIT: | |||||||||
Nome completo: | CPF: | ||||||||
Nome da mãe: | Data de nascimento: | ||||||||
Declaração Anual – Segurado Especial – Titular e Componentes | |||||||||
Confirma condição de Segurado Especial para o ano de | SIM | NÃO | |||||||
NIT | Nome | Grupo Familiar/ Grau de Parentesco/ Confirmação | |||||||
Sujeito à Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999. Declaro serem verídicas as informações acima por mim prestadas, sob pena de incursão no art. 299 do Código Penal. As informações acima prestadas têm caráter declaratório, ressalvado o direito do INSS solicitar comprovação das mesmas sempre que necessário. | |||||||||
Nome do funcionário emissor: | |||||||||
CPF do funcionário emissor: | |||||||||
Local/data: | |||||||||
Assinatura do Segurado | |||||||||