ANEXO XII DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL

TIMBRE DO SINDICATO OU COLÔNIA

DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL

Nº ______/______ (ano)

I - DADOS DO SEGURADO:

1 - Nome:

2 - Apelido:

3 - DN:

4 - RG:

5 - CPF:

6 - Estado Civil:

7 - Endereço de residência:

8 - Bairro:

9 - Município:

10 - UF:

11 - Título de Eleitor nº:

12 - CTPS/CP:

13 - Ponto de Referência:

14 - Confrontantes ou vizinhos:

15 - Nº da Filiação no Sindicato/colônia (se houver):

16 - Data da Filiação (quando filiado): ___/___/______

17 - Profissão atual:

II - DADOS DO(S) PERÍODO(S) EM QUE É/FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

Informar os dados específicos de cada período trabalhado. Caso sejam informações diferentes de acordo com o período, os mesmos devem ser listados separadamente, senão devem ser listados em um único grupo de informações.

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):

Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente

NIT do titular (se componente):

Parentesco (se componente):

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação:

Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda

Área explorada (em hectares):

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):

Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente

NIT do titular (se componente):

Parentesco (se componente):

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação:

Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda

Área explorada (em hectares):

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):

Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente

NIT do titular (se componente):

Parentesco (se componente):

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação:

Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda

Área explorada (em hectares):

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA(S) ATIVIDADE(S) É/SÃO OU FOI/FORAM EXERCIDA(S), DISCRIMINANDO OS PERÍODOS E SE FOI/FORAM EXERCIDA(S) EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:

Exemplo: em relação às terras ou embarcações trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, as mesmas foram exploradas pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.

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IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:

(subsistência; comercialização, industrialização, artesanato; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada).

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V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO:

Apresentar cópia e original ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-las junto à declaração); documentos pertencentes a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação).

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI - IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE:

Sindicato/Colônia (nome do sindicato ou colônia de pescadores) ___________________________ CNPJ __________________,

Endereço___________________________________________________________________________,

Fundado em _____/____________/_______

Registro (se houver) no órgão federal competente: Registro n° MTE/SEAP/IBAMA ______________ .

VII - DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL

Eu ______________________________________________________________________________, RG nº __________________________, CPF ______________________________________, residente ______________________________________________________________________________ Município de ____________________________, UF______, declaro sob as penas da Lei que todas as informações por mim prestadas são expressão da verdade e estou ciente de que qualquer declaração falsa ensejará a aplicação das penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal Brasileiro.

Período de mandato, cartório e número de registro da respectiva ata em que foi eleito ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: _______________________________

_____________________________________________

Assinatura e carimbo

VIII - CIÊNCIA DO SEGURADO

Eu, ________________________________________________________________, acima qualificado, declaro estar ciente das informações constantes desta declaração e que as mesmas são verdadeiras.

Data: ____________________ Assinatura: _______________________________________________

Observação: caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento a este formulário.